在我國(guó)廣袤的鄉(xiāng)村，村醫(yī)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，是數(shù)億農(nóng)村居民健康的“第一守門人”。村醫(yī)流失現(xiàn)象日益凸顯，已成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系穩(wěn)固與發(fā)展的突出難題。這背后，一個(gè)核心癥結(jié)在于：本該是村醫(yī)重要收入來源的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助款，常常是一筆“糊涂賬”，直接導(dǎo)致了這一群體收入的下降與職業(yè)困境的加劇。

村醫(yī)的收入結(jié)構(gòu)主要由三部分組成：基本醫(yī)療服務(wù)收入、基本藥物制度補(bǔ)助以及承擔(dān)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（如建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、慢性病管理等）所獲得的補(bǔ)助。其中，公衛(wèi)補(bǔ)助本應(yīng)占據(jù)相當(dāng)比重，是保障其穩(wěn)定收入、體現(xiàn)其預(yù)防保健工作價(jià)值的關(guān)鍵。現(xiàn)實(shí)情況卻頗為復(fù)雜。

“糊涂賬”主要體現(xiàn)在幾個(gè)層面：一是撥付標(biāo)準(zhǔn)與考核細(xì)則不透明、不統(tǒng)一。不同地區(qū)、甚至同一縣域內(nèi)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)，公衛(wèi)補(bǔ)助的人均標(biāo)準(zhǔn)、考核權(quán)重、發(fā)放周期都存在差異，村醫(yī)往往不清楚自己具體完成了多少“工分”，能對(duì)應(yīng)多少報(bào)酬。二是考核過程形式化、機(jī)械化。部分地區(qū)的考核過于注重紙質(zhì)檔案的完整性、電子系統(tǒng)的錄入率，而忽視了服務(wù)的實(shí)際質(zhì)量與居民的真實(shí)獲得感，導(dǎo)致村醫(yī)耗費(fèi)大量時(shí)間在“填表報(bào)數(shù)”上，卻未必能獲得與之匹配的報(bào)酬。三是資金撥付鏈條長(zhǎng)、延遲嚴(yán)重。補(bǔ)助資金從上級(jí)財(cái)政下?lián)艿娇h級(jí)衛(wèi)健部門，再經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核后發(fā)放到村醫(yī)手中，環(huán)節(jié)多、流程慢，拖欠、克扣現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了村醫(yī)的資金周轉(zhuǎn)和生活保障。

這筆“糊涂賬”的直接后果，就是村醫(yī)實(shí)際到手收入的縮水與不確定性增加。當(dāng)辛勤付出的公共衛(wèi)生服務(wù)工作無法換來清晰、穩(wěn)定、合理的回報(bào)時(shí)，村醫(yī)的職業(yè)認(rèn)同感和獲得感便大打折扣。收入下降，疊加執(zhí)業(yè)環(huán)境艱苦、養(yǎng)老保障薄弱、職業(yè)發(fā)展路徑狹窄等多重因素，使得堅(jiān)守變得愈發(fā)艱難。許多年輕的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿下鄉(xiāng)，在崗的中年村醫(yī)疲于奔命，年老的村醫(yī)面臨“退無所養(yǎng)”的憂慮，人才“引不進(jìn)、留不住”的困境加劇，部分村莊甚至出現(xiàn)了村醫(yī)“空白點(diǎn)”。

破解村醫(yī)流失困境，必須首先理清“公衛(wèi)補(bǔ)助”這筆賬，讓村醫(yī)的勞動(dòng)價(jià)值得到清晰體現(xiàn)和足額保障。這需要多管齊下、精準(zhǔn)施策：

第一，推進(jìn)補(bǔ)助政策的標(biāo)準(zhǔn)化與透明化。省級(jí)或市級(jí)層面應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化、統(tǒng)一公衛(wèi)服務(wù)補(bǔ)助的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)與發(fā)放流程，制作通俗易懂的“明白卡”，確保每位村醫(yī)都清楚知曉自己的任務(wù)量、考核方式和報(bào)酬計(jì)算方式。利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)服務(wù)量、考核結(jié)果與補(bǔ)助資金的在線關(guān)聯(lián)與實(shí)時(shí)查詢。

第二，優(yōu)化考核機(jī)制，重實(shí)績(jī)、減負(fù)擔(dān)。考核應(yīng)回歸公共衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)，更多以服務(wù)對(duì)象的健康改善效果、滿意度為核心，減少不必要的表格填報(bào)和形式檢查。將考核權(quán)更多下沉，讓村民評(píng)價(jià)成為重要參考，真正體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值。堅(jiān)決杜絕以任何理由拖欠、截留、挪用村醫(yī)公衛(wèi)補(bǔ)助資金。

第三，拓展村醫(yī)收入渠道，完善綜合保障。在確保公衛(wèi)補(bǔ)助及時(shí)足額到位的基礎(chǔ)上，探索通過提高一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、允許提供符合規(guī)定的非基本醫(yī)療服務(wù)等方式，拓寬村醫(yī)收入來源。更重要的是，必須加快解決村醫(yī)的養(yǎng)老保障問題，推動(dòng)其納入城鎮(zhèn)職工或參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)助，解除其后顧之憂。

第四，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與職業(yè)發(fā)展支持。收入保障是“留人”的基礎(chǔ)，而職業(yè)成長(zhǎng)則是“留心”的關(guān)鍵。應(yīng)建立系統(tǒng)化、常態(tài)化的業(yè)務(wù)培訓(xùn)體系，提升村醫(yī)在常見病多發(fā)病診療、急診急救、中醫(yī)適宜技術(shù)以及公共衛(wèi)生管理等方面的能力。探索建立村醫(yī)職稱評(píng)定、執(zhí)業(yè)發(fā)展的上升通道，讓其職業(yè)前景有盼頭。

村醫(yī)穩(wěn)，則基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底牢。化解村醫(yī)流失之困，絕非一朝一夕之功，但清晰、公平、有保障的公衛(wèi)補(bǔ)助機(jī)制，無疑是穩(wěn)固這支隊(duì)伍最直接、最有效的著力點(diǎn)之一。只有讓村醫(yī)的付出“賬目清、回報(bào)明”，讓他們?cè)谑刈o(hù)鄉(xiāng)親健康的也能安心、體面地生活與發(fā)展，鄉(xiāng)村健康的“守門人”才能真正留得住、守得好。